一、临床表现
    食管癌临床表现可分为癌前期、早期、中晚期和终末期四个发展阶段。
(一)癌前期
    时间可长达 20-30年，临床上患者多无症状。
(二)早期
    主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过时有异物感或磨擦感。下段食管癌还可引起剑突下或上腹不适、呃逆，嗳气。
(三) 中晚期症状
１．吞咽困难：由于食管壁具有良好的弹性和扩张能力，一般出现明显吞咽困难时，肿瘤已侵犯食管周径2/3以上。
２．梗阻：严重者常伴有返流，持续吐粘液，这是由于食管癌的浸润和炎症反应反射性地引起食管腺和唾液分泌增加所致，粘液积存于食管内可以引起返流、呛咳甚至吸入性肺炎。
３．疼痛：胸骨后疼痛或肩胛区持续性钝痛常提示食管癌已有外侵，引起食管周围纵隔炎，但也可以是肿瘤引起食管深层溃疡所致。下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可以发生在上腹部。疼痛严重影响入睡或伴有发热者，不但手术切除的可能性较小，而且应注意食管穿孔的可能。
４．出血：食管癌病人有时也会因呕血或黑便而来诊治，肿瘤浸润大血管特别是胸主动脉可造成致死性出血。
５．声音嘶哑：常是肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫喉返神经所致，但也可以是粘液返流引起的喉炎所致。
６．体重减轻和厌食：因梗阻加重而进食减少，导致营养情况日趋低下。

二、诊断
    患者主诉吞咽不畅和体重下降即应考虑本病，同时应详细询问是否合并烟酒史、嗜好热食、速食、蹲食以及营养状况等；体格检查可以帮助确定患者的一般情况和初步排除远处转移。X线钡餐检查可观察食管病灶部位、长度、梗阻程度、溃疡大小与深度、有无穿孔和瘘管形成，而且可观察食管粘膜和食管动力学改变。早期食管癌X线改变可分为扁平型、隆起型和凹陷型；中晚期食管癌的X线表现分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型，以髓质型最为常见。
    病理组织和细胞学是确定诊断最主要的依据，纤维食管镜检查和活检与刷取脱落细胞检查相结合能使总体准确率达到98.8%，较单纯活检（93.9%）和单纯细胞学检查（87.9%）有明显优势。食管拉网脱落细胞学检查操作方便安全，准确率在90％以上，是食管癌大规模普查的重要方法。

三、治疗
    多数早期食管癌可以通过手术等局部治疗方法治愈，但临床所见多为中晚期病人，单一治疗疗效不佳。根据准确的临床分期结合患者具体情况进行多学科有机结合的综合治疗是目前研究的重点。
（一）放疗与手术的综合
    术前放疗可杀灭亚临床灶，降低癌细胞活力，使病灶和周围组织的癌性粘连转变为纤维组织粘连，缩小肿瘤体积，有利于手术彻底切除，减少转移和局部复发机会，且不会明显增加手术困难和术后并发症。术前放射主要适用于肿瘤已有外侵，临床判断单纯手术切除有困难，但肿瘤部分退缩后可望切除的食管癌。下列情况应予术后放疗：①仅行探查术或姑息性切除后癌残留；②切端有浸润癌残留；③切缘不够，疑有亚临床灶残留；④术后病理证实有纵隔淋巴结转移且残留者。
（二）放疗与化疗的综合
    对于不能手术的III期病人，综合治疗以同期放化疗为研究热点，目的是希望利用放疗与化疗的互补和协同作用，提高局控率，同时有助于消灭照射野外亚临床病灶和减少远处转移。其可能机制为：①化疗药物杀灭放射野外微小转移灶；②化疗抑制放疗后肿瘤细胞亚致死性和潜在致死性损伤修复；③有直接杀灭肿瘤作用，亦可起放射增敏作用；④作用于不同细胞周期时相，起协同作用。
    食管癌的同期放化疗的研究始于1980年，虽然当时的化疗方案组合尚不成熟，但研究结果已提示局部控制效果明显优于单纯放疗，并能延长患者的生存期。对于局部晚期的食管鳞癌，术前同期放化疗能使30%～60%病例得到完全切除（UICCR0），但并发症和及其引起的死亡率也随之增高。有分析显示对潜在可切除的食管癌2、5年生存率可分别提高3%和4%。进一步的分析发现获得长期生存的主要是术前放化疗使得病灶达到病理学完全缓解或分期降为Ⅰ期的患者。此外，同期放化疗对于不能手术的食管癌亦取得明显疗效，表现在局控率提高和远处转移率减少。RTOG临床III期试验表明，单纯放疗与同期放化疗两组局部肿瘤残留率分别为37%和25%，远处转移率分别为37%和21%，2年和5年生存率在单纯放疗和同期放化疗两组分别为25%和38%，0和10%。目前对于N1和T3-4期患者，采用术前同期放化疗或根治性同期放化疗已成为一个趋势。
（三）个体化治疗
    由于大部分食管癌患者预后都较差，因此个体化治疗就突显出来。要对每个患者进行合理的治疗，首先要做认真的治疗前评估。准确的分期对于最佳治疗方案的选择，预后估计以及治疗效果的评价、对比，有着非常重要的作用。目前治疗前准确分期已经成为可能，这要归功于CT、EUS和PET-CT的使用。CT能提供胸腹部解剖细节，对判别原发灶有无外侵较为可靠；EUS对原发灶和食管旁淋巴结的测定十分准确；PET-CT发现远处转移优于CT，且可提高对非淋巴结转移灶的检出；免疫组化方法可发现淋巴结微转移。在预测放射敏感性和化疗的有效性方面的经验还不多，初步结果提示，分子标记可在治疗前识别治疗效应，FDG-PET也可能在治疗1周后预告其治疗效应。
（四）治疗方法选择
    食管癌治疗方法的选择要综合考虑病期、病灶部位和患者的全身情况。早期食管癌手术治疗和放射治疗的疗效相仿。河南省林县人民医院手术治疗170例早期食管癌，5年生存率90.3％。日本5481例食管癌手术病例中，病灶长度<1cm者5年生存率83％；河南省和中国医学科学院肿瘤医院医疗队单纯外照射治疗早期食管癌100例，5年生存率80％。因此，早期食管癌选择手术或放疗均可。由于手术治疗的创伤大，并发症多，颈段和上胸段食管癌多首选放疗。
    中期和局部晚期食管癌的治疗大体也可以根据病灶部位来选择治疗手段。与早期食管癌一样，颈段和上胸段者应首选放疗。中胸段者可根据具体情况进行个体化治疗。缩窄型病灶、食管严重梗阻、有出血穿孔倾向、有区域淋巴结转移者应以手术为主；肿瘤明显外侵手术难以切除者以放疗为首选。胸下段食管癌易发生上腹部淋巴结转移，放疗效果差，而手术并发症低，并可以对纵隔和腹部淋巴结进行清扫，为治疗首选。
    对I、II、III期食管癌患者，放疗的目的是根治局部病灶并延长患者的生存期；合并锁骨上区淋巴结转移的IV期胸段食管癌，则应在密切观察即期疗效和患者一般情况的基础之上，尽量提高治疗强度以增加局部控制率，延长生存期，以争取达到与III期患者相类似的结果。一般情况较差、经治疗后无明显改善、治疗前已有远处转移的患者，则以姑息治疗为主。食管癌根治性放疗和姑息性放疗有时并无明确界线，KPS评分60以上，可进食半流或流质，无远处转移，无食管穿孔和大出血倾向，无严重内科疾病者均可给予根治剂量的放疗。多数晚期病人只要全身情况允许，无活动性出血都可给予姑息性放疗，以改善食管梗阻情况或控制转移灶发展，提高生活质量。

（作者：崔念基、刘慧、胡永红。摘自《实用临床放射肿瘤学》，中山大学出版社2005年12月出版）