作者：赵充 等 发表时间:2008-04-11
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鼻咽癌的影像学检查

    鼻咽癌影像学检查的目的是确定原发病灶的位置及侵犯范围，了解有无其他器官或部位的转移，为准确地进行临床分期、估计预后、制定治疗方案提供依据。常用的影像学检查主要包括：
１．X线平片：胸部正侧位片用于了解有无其他胸部疾患，是排除肺部转移和纵隔淋巴结转移的基础检查。
２．B超：腹部B超是排除肝、腹主动脉旁淋巴结转移的基础检查。颈部B超检查有助于检出临床触诊阴性的深在淋巴结，采用多普勒彩超可帮助判定肿大淋巴结的性质。
３．放射性核素全身骨显像（ECT）：一般用于N2~3及临床高度怀疑骨转移患者；该检查可能在骨转移症状出现前3个月或X线平片检出骨破坏前3~6个月内即有放射性浓集表现。中山大学肿瘤防治中心采用全身骨ECT检查了450例未接受过任何治疗的鼻咽癌患者，结果显示63.78%的患者出现异常浓集或减低灶。任志刚等对678例鼻咽癌患者进行前后、后前位骨显像，发现可疑病灶再行局部静态或断层显像，其中87例患者同时作X线照片和CT扫描，结果骨显像发现转移灶的数目相当于X线检查发现病灶的3倍。值得注意的是，骨外伤、骨髓炎、股骨头无菌性坏死、骨代谢性疾病（Paget病）和原发甲状旁腺功能亢进症等均可有局部骨放射性浓集的表现。因此，应结合临床检查、X线片或CT/MRI、骨穿刺病理检查等做出骨转移的诊断。
４．CT/MRI：可清楚地显示鼻咽原发灶和淋巴结转移灶的侵犯部位、大小及范围，以及病灶与周围正常组织结构的关系，亦可准确地显示骨、肺和肝转移的情况，为临床分期和制定治疗计划提供依据；同时，也是现代精确放射治疗靶体积确定和勾画的基础。目前，头和颈部CT/MRI已成为治疗前不可缺少的检查。由于CT和MRI的成像原理不同，因此在鼻咽癌的临床运用中各有特点：
（1）在评估肿瘤侵犯范围方面：①骨质破坏：MRI对骨髓质受侵的敏感性高于CT，但CT对骨皮质受侵的敏感性高于MRI。因此，两者对颅底骨质受侵的检出率有较大差异。国内外一些研究表明，MRI的敏感性及特异性均高于CT，对CT诊断的骨破坏区或硬化区，MRI多能检出，且显示的受侵范围较CT大，故在临床应用中对颅底骨质受侵的诊断应以MRI为准；但由于CT对骨皮质的微小破坏灶更加敏感，因此在诊断茎突、翼板等黄骨髓较少或缺乏的较小骨性结构应参考CT检查结果；②颅内侵犯：文献报道，对颅内侵犯，CT及MRI检出率分别为12％和31％；对海绵窦、桥脑小脑角、斜坡后硬脑膜及脑实质侵犯，MRI检出率均明显高于CT；③鼻腔和副鼻窦侵犯：因在CT片上，对鼻腔或副鼻窦的炎症、粘膜增厚、积液和恶性肿瘤均表现为高密度，除非骨壁或窦壁明显破坏，否则难以鉴别；而在MRI T2加权图像上，由于炎症和积液均呈现非常高的信号，而恶性病变表现为与原发灶相同的信号，故可清楚地加以鉴别；④邻近软组织侵犯和颈淋巴结转移：MRI可清楚地显示邻近的肌肉组织（如腭帆张和提肌、翼内外肌）、咽颅底筋膜和脂肪（如翼腭窝内脂肪），因此能较CT更好地区分肿瘤组织与正常软组织，更准确地确定向外侵犯的范围；同样，颈部转移淋巴结在MRI图像上与邻近肌肉有明显的对比，故亦较CT敏感；⑤咽后间隙侵犯：由于MRI能准确地显示咽后侵犯的内容（直接侵犯或咽后淋巴结转移），且能发现咽后较小的淋巴结转移，因而对咽后间隙的侵犯，MRI较CT更具优势。
（2）在分期方面：由于MRI在鼻咽癌的诊断上比CT有更多的优势，其结果必然导致分期依据向MRI转化，在T、N分期中需加入MRI能诊断而CT不能诊断的内容，并且根据其与预后的关系，对T、N分期的标准作进一步的调整。
（3）放射治疗靶体积确定：靶体积的准确确定，是成功地实施放射治疗的前提。由于MRI在诊断中有较明显的优势，所以MRI判断肿瘤侵犯范围比CT更准确。值得注意的是，CT在发现黄骨髓较少或缺乏的较小骨性结构（茎突、翼板等）的破坏方面较MRI敏感，因此，MRI与CT结合进行靶体积的勾画是较为理想的方法。
（4） 疗效评估和复发的诊断：治疗前后采用CT或MRI检查对比均能较好地评价疗效，但MRI较CT能更好地分辨肿瘤的残留或粘膜、软组织的炎症水肿，在显示较小的残留病灶上亦更为敏感。在鉴别复发和纤维化方面，放射性纤维化改变在MRI的T1、T2加权像上呈低信号，肿瘤复发在T1加权呈中、低信号，T2加权呈高信号，而CT则难以鉴别两者。
（5）放射损伤：脑干和脊髓的放射性损伤，在MRI上能更好地显示；诊断颞叶的坏死，CT与MRI的作用大致相同，但MRI较CT能发现更早期的损伤和更小的坏死灶。
５．正电子发射断层显像（PET）：早在1930年，Warburg[34]首次报道了恶性肿瘤细胞糖代谢异常增加；1970年美国华盛顿大学研制出18FDG（18F标记的脱氧葡萄糖）作为示踪剂的PET生物影像技术，用于检测细胞的糖代谢活性，此时，临床上PET主要用于脑和心脏代谢功能的检测。至20世纪90年代，才开始应用于恶性肿瘤的临床显像检查。其显像机理是18FDG进入肿瘤细胞后被磷酸化，但不能被进一步分解而积聚于细胞内，放出正电子与人体内电子结合，湮灭产生的γ射线穿出人体，在体外用PET测量。18FDG-PET主要从分子代谢水平上显示肿瘤原发灶和转移灶的影像性质，具有比CT和MRI灵敏度高、特异性好等特点。目前在鼻咽癌临床应用上主要包括：①肿瘤良、恶性的鉴别；②临床分期、预后的判断；③放、化疗疗效的动态观察与评价；④放疗后复发和纤维化的鉴别。除18FDG外，PET肿瘤代谢示踪剂还包括氨基酸和核酸类似物，此外，还有正电子核素标记的单克隆抗体及受体显像，正电子血流灌注显像，肿瘤组织缺氧显像（14C、3H和18F标记的MISO，62Cu-ATSM）等。目前临床应用最成熟、最普遍的仍是18FDG-PET显像。近年来开发的PET与CT结合的设备PET-CT，使在一次检查中同时收集解剖和分子生物信息成为可能，为鼻咽癌的精确分期和定位提供了依据，使放射治疗实现了从物理靶体积定位向生物靶体积定位的转换，达到真正的多维适形放射治疗的目的。

（作者：赵充、孙颖    摘自《实用临床放射肿瘤学》中山大学2005年12月出版）